Schademelding
Via dit formulier kan je ons een schade melden.
We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.

1. Persoonsgegevens

Naam (*)
Verplicht in te vullen
Familienaam
Voornaam (*)
Verplicht in te vullen
Volledig adres
Invalid Input
Email (*)
Verplicht in te vullen
Tel / GSM (*)
Verplicht in te vullen

2. Details schadegeval of ongeval

Betreft verzekering
Invalid Input
Polisnummer(s)
Invalid Input
Datum schadegeval
Invalid Input
(formaat dd/mm/jjjj)
Tijdstip ongeval
Invalid Input
(formaat uu:mm, bvb 13u25)
Plaats van het gebeuren
Invalid Input
Wat is er precies gebeurd ?
Invalid Input
Omvang en omschrijving van de schade
Invalid Input
Identiteit tegenpartij
Invalid Input
(eventueel)
Nr proces-verbaal
Invalid Input
(verplicht bij diefstal)
Bijkomende vraag of informatie
Invalid Input
Hoeveel is zes + drie ? (*)
Verkeerd antwoord
Antispam controlevraag
U bevindt zich hier: Home